Les nouvelles modalités de stationnement en coeur de ville

Afin de fluidifier la circulation, de faciliter l’accès aux commerces et d’encourager les mobilités douces, la Municipalité met en œuvre un nouveau plan de stationnement dans le coeur de ville

Plan à télécharger ici

Fiche sanitaire de liaison - Ville de Thouars

Je suis

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- Centre Communal d’Action Sociale
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Ville citoyenne

Posted 15 April 2020 by service com 1372

Fiche sanitaire de liaison

Identité de l'enfant *

Prénom

Nom

Sexe

Masculin
Féminin

Date de naissance

Lieu de naissance

Nationalité

Ecole

Classe

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS OU AUTRES RESPONSABLES LEGAUX - Autorité parentale 1

Père
Mère
Tuteur
Autre

Informations - Autorité parentale 1 *

Prénom

Nom

Adresse

Tél Fixe

Tél portable

Tél professionnel

Accepte de recevoir des informations par E-Mail *

Oui
Non

E-mail *

Nom, adresse et numéro(s) de téléphone de l'employeur :

N° Allocataire CAF ou MSA

Fournir l’attestation de votre Quotient Familiale, précisant votre montant lors de l'envoi de vos justificatifs

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS OU AUTRES RESPONSABLES LEGAUX - Autorité parentale 2

Père
Mère
Tuteur
Autre

Informations - Autorité parentale 2

Prénom

Nom

Adresse

Tél Fixe

Tél portable

Tél professionnel

Accepte de recevoir des informations par E-Mail

Oui
Non

E-mail

Nom, adresse et numéro(s) de téléphone de l'employeur :

N° Allocataire CAF ou MSA

Fournir l’attestation de votre Quotient Familiale, précisant votre montant lors de l'envoi de vos justificatifs

INFORMATION MEDICALES : Nom, téléphone et spécialité du médecin

Précisez ici si votre enfant a des allergies :

Précisez ici si votre enfant a des pratiques alimentaires spécifiques :

VACCINS : Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Poliomyélite, Haemophilus, Hépatite B (DTCPHH) (INFANRIX HEXA)

REMPLIR COMME SUIT : "Fait le : JJ/MM/AAAA Rappel : JJ/ MM/ AAAA " Si votre enfant a été atteint par l'une de ces maladies, précisez laquelle, à quelle date et toutes observations nécessaires.

VACCINS : Méningocoque C (NEISVAC; MENINGITEC;….)

REMPLIR COMME SUIT : "Fait le : JJ/MM/AAAA Rappel : JJ/ MM/ AAAA " Si votre enfant a été atteint par l'une de cette maladie, précisez à quelle date et toutes observations nécessaires.

VACCINS : Pneumocoque (PREVENAR)

REMPLIR COMME SUIT : "Fait le : JJ/MM/AAAA Rappel : JJ/ MM/ AAAA " Si votre enfant a été atteint par l'une de cette maladie, précisez à quelle date et toutes observations nécessaires.

VACCINS : Rougeole, Oreillons, Rubéole (ROR) (PRIORIX ou MMR)

REMPLIR COMME SUIT : "Fait le : JJ/MM/AAAA Rappel : JJ/ MM/ AAAA " Si votre enfant a été atteint par l'une de ces maladies, précisez laquelle, à quelle date et toutes observations nécessaires.

AUTORISATION d’HOSPITALISATION : Nous autorisons le responsable de la structure à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale…) rendues nécessaires par l’état de santé de l’enfant

OUI
NON

HANDICAP : Votre enfant a-t-il une notification de la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) ?

OUI
NON

APPAREILLAGE : Lunettes : Votre enfant a t’il besoin de porter des lunettes ?

OUI
NON

APPAREILLAGE : Appareil dentaire : Votre enfant a t’il besoin de porter un appareil dentaire ?

OUI
NON

APPAREILLAGE : Appareil auditif : Votre enfant a t’il besoin de porter un appareil auditif ?

OUI
NON

Données complémentaires :

PERSONNES A CONTACTER 1

Prénom

Nom

Statut

Père
Mère
Tuteur
Autre

Autre, précisez

Tél

Portable

Appel en cas d’urgence :

OUI
NON

Autorisé à récupérer l’enfant :

OUI
NON

PERSONNE A CONTACTER 2

Prénom

Nom

Statut

Père
Mère
Tuteur
Autre

Autre, précisez

Tél

Portable

Appel en cas d’urgence :

OUI
NON

Autorisé à récupérer l’enfant :

OUI
NON

PERSONNE A CONTACTER 3

Prénom

Nom

Statut

Père
Mère
Tuteur
Autre

Autre, précisez

Tél

Portable

Appel en cas d’urgence :

OUI
NON

Autorisé à récupérer l’enfant :

OUI
NON

PERSONNE A CONTACTER 4

Prénom

Nom

Statut

Père
Mère
Tuteur
Autre

Autre, précisez

Tél

Portable

Appel en cas d’urgence :

OUI
NON

Autorisé à récupérer l’enfant :

OUI
NON

PERSONNE A CONTACTER 5

Prénom

Nom

Statut

Père
Mère
Tuteur
Autre

Autre, précisez

Tél

Portable

Appel en cas d’urgence :

OUI
NON

Autorisé à récupérer l’enfant :

OUI
NON

PERSONNE A CONTACTER 6

Prénom

Nom

Statut

Père
Mère
Tuteur
Autre

Autre, précisez

Tél

Portable

Appel en cas d’urgence :

OUI
NON

Autorisé à récupérer l’enfant :

OUI
NON

Je comprends que : *

L’ENFANT SERA REMIS UNIQUEMENT AUX PERSONNES NOMMÉES CI-DESSUS
L’animateur responsable de l’accueil périscolaire se réserve le droit d’exiger une pièce d’identité.
S’il s’agit d’une personne mineure, il appartient aux parents de la présenter physiquement aux animatrices.
ATTENTION : si un enfant n’est pas parti après 18h30, sans avertissement des parents ou des personnes nommées ci-dessus, nous contactons LE COMMISSARIAT de THOUARS.

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES / AUTORISATIONS : Partir seul : Si vous souhaitez que votre enfant quitte seul, ou accompagné d’un mineur, la structure, une autorisation parentale dûment datée et signée est obligatoire *

OUI
NON

Prise de photo : Nous donnons notre consentement, sans limitation de durée à la diffusion de l’image de notre enfant, à titre gratuit, dans le cadre de reportages, d’articles portant sur les animations réalisées dans la cadre de l’accueil périscolaire. *

OUI
NON

Sport : Nous autorisons à participer aux activités sportives mises en place au sein de la structure. *

OUI
NON

Transport : Nous donnons notre consentement pour que notre enfant emprunte le transport, pour participer aux activités sportives mises en place au sein de la structure. *

OUI
NON

Nous soussignés, *

Prénom

Nom

et

Prénom

Nom

Responsables légaux de l'enfant : *

Prénom

Nom

ATTESTATION *

certifions avoir pris connaissance du règlement intérieur de la structure.
nous nous engageons à communiquer dans les meilleurs délais toute modification concernant cette fiche,
certifions que notre enfant est couvert par une assurance responsabilité civile et avoir pris connaissance de l'intérêt à souscrire un contrat d'assurance de personne couvrant les dommages corporels,

Compagnie d'assurance :

N° de Contrat d'assurance Responsabilité civile

ENGAGEMENT DE L'AUTORITE PARENTALE *

autorisons le responsable de la structure, en cas d'incident impliquant notre enfant, à communiquer nos coordonnées ainsi que les références de notre assurance au tiers lésé sur sa demande,
attestons sur l'honneur être titulaires de l'autorité parentale et certifions sur l'honneur les renseignements portés par ce formulaire.

Fait à

Date

Accord RGPD *

Je consens à ce que ce site stocke mes informations envoyées afin qu’ils puissent répondre à ma requête.

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14 place Saint-Laon – CS50183
79103 Thouars Cedex
05.49.68.11.11

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8h30-12h / 13h30-17h

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